作者：赵文新王波颜守义张立永林奇斌柯奶灼
文章来源：中华内分泌外科杂志,,10(05)
甲状旁腺的识别与保护是甲状腺外科手术的核心。甲状腺癌中央区淋巴结转移率高达63.96%，即便右侧喉返神经后方的淋巴结转移率亦高达27.03%[1]。甲状腺癌术后复发导致的二次中央区手术，将给旁腺的保护带来灾难性的影响。旁腺的保护技术成为了制约甲状腺癌规范彻底的中央区清扫的瓶颈[2]，因此需建立一种相对的量化标准，来记录每个旁腺的功能状态并预测中远期旁腺功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性研究，选择福建医院甲状腺外科同一治疗组年1月至年12月的甲状腺乳头状癌（papiuarythyroidcarcinoma，PTC）连续病例，按照中国《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》[3]确定手术的方式及范围。纳入标准：①术后病理证实为PTC，且行双侧甲状腺手术患者；②首次接受甲状腺手术治疗，无颈部手术史及外放射治疗史；③术前血清钙、甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）水平正常；④术中及术后临床资料完整，规范随访患者。
排除标准：①年龄60岁或合并严重的基础疾病；②术后失访患者；③合并甲状旁腺疾病患者；④手术仅切除单侧腺叶者。此期间共收治PTC例，共有例符合纳入排除标准。入组患者男28例，女例；平均年龄43.76±10.84（11~59）岁。本研究经福建医院科研项目伦理审查通过（科研项目伦理审批编号：KY）。
1.2 研究方法
1.2.1 旁腺评分方法
根据甲状腺术后旁腺的物理状态及血供情况，建立甲状旁腺评分系统，并按照既往的研究及临床经验予以赋权[4]。移植旁腺评分表及原位旁腺评分表（表1,表2）。
1.2.2 手术方法
按照我们曾报道的方法行针式辅助腔镜甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫[5,6]及常规方法行开放甲状腺手术。中央区清扫的范围上界达舌骨平面，下界为右侧头臂干及左侧相应平面，两侧为动脉鞘，底面为食道及椎前筋膜层面，右侧中央区清扫包括喉返神经后方淋巴结。术中上旁腺随咽旁脂肪保留，下旁腺随下动脉主干或胸腺保留，如旁腺血供差或旁腺游离，则注射法移植于左前臂。
1.2.3 主要观察指标
根据术中旁腺的物理状态及旁腺血供情况，按照旁腺评分系统记录患者的旁腺情况。检测术前，术后1天，术后2周，术后2个月甲状旁腺素PTH及血钙水平。采用免疫发光法检测血清PTH，其正常值范围为（1.3~9.3pmol/L）。甲状旁腺功能减退诊断标准为：术后3个月，血清PTH低于正常值（1.3pmol/L），伴或不伴低钙血症的临床症状者。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。旁腺存活的判断用配对资料的t检验。采用Pearson相关系数判断双变量是否存在关联性。采用ROC曲线预测术后2个月旁腺功能恢复情况，采用Logistic回归分析判断旁腺功能恢复的独立因素。以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术的基本情况
例成功完成腔镜甲状腺手术或常规开放甲状腺手术。术后病理提示:PTC，行常规开放手术例，腔镜手术37例。其中全甲状腺切除例，甲状腺癌合并原发性甲状腺功能亢进患者，行一侧腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除5例，单侧中央区清扫57例，双侧中央区清扫90例。共识别确切的甲状旁腺组织枚，其中32例行自体旁腺移植，术后病理中发现少量旁腺组织3例。
术后2周有27例出现血清PTH降低（1.3pmol/L），予以静脉或口服补钙，无明显低钙血症症状；术后2个月未恢复正常的8例。该8例随访至术后半年，仍有2例PTH未恢复正常，其PTH分别为0.6pmol/L及0.9pmol/L（正常值1.3~9.3pmolL），每日服用钙尔奇Dmg，无症状性低钙血症。所有患者未出现永久性喉返神经麻痹、术后出血、淋巴漏等严重并发症。
2.2 移植旁腺评分分布与术后移植旁腺功能的关系
本组患者经病理确认后的旁腺均移植于左前臂，共32例进行了自体旁腺移植，移植旁腺评分2~6（3.56±1.29）分。通过术后2周双侧前臂贵要静脉抽血，对比双侧前臂PTH水平，评估移植旁腺的存活情况（表3），绘制散点图及拟合曲线如下（图1），同时与移植旁腺评分进行相关分析，Pearson相关系数为0.，P0.，CI95%0.~0.。
图1
移植旁腺评分与术后2周移植旁腺功能水平（左手贵腰静脉PTH水平）的关系
2.3 旁腺评分与术后不同时间点PTH、血钙的相关性比较
依照旁腺评分表，旁腺评分=原位旁腺评分+移植旁腺评分，旁腺评分4~16（11.67±2.53）分其与术后第1天、术后2周PTH及血钙水平进行双变量相关分析，提示术中旁腺评分与术后第1天及术后2周PTH水平呈正相关，其Pearson相关系数r依次为0.（95%CI0.~0.，P0.）及0.（95%CI0.~0.，P0.），差异有统计学意义；原位旁腺评分与术后第1天及术后2周PTH水平呈正相关，其Pearson相关系数r依次为0.（95%CI0.~0.，P0.）及0.（95%CI0.~0.，P0.），差异有统计学意义（表4）。
2.4 术中旁腺评分对术后2个月甲状旁腺功能恢复的预测作用
选择术后第1天PTH明显降低的患者81例，其PTH水平降低至正常低值的1/3（PTH≤0.4pmol/L）。通过ROC曲线分析旁腺评分、术后第1天PTH、术后第1天血钙3个指标对术后2个月旁腺功能的恢复情况。旁腺评分的曲线下面积为0.，P=0.。当术中旁腺评分11.5分时，其预测术后2个月旁腺功能恢复正常值水平的敏感性为57.5%，特异性为%（图2，表5）。进一步对其进行Logistic回归分析，提示术中旁腺评分是预测术后2个月旁腺功能恢复的独立因素，其Logistic回归系数为-0.，P=0.（表6）
图2
旁腺评分、术后第1天PTH、术后第1天血钙3个指标对术后2个月旁腺功能恢复的ROC曲线
3 讨论
3.1 术中甲状旁腺的识别与保护
术中甲状旁腺的识别与保护是甲状腺外科手术治疗的核心，目前主要有3种方式识别甲状旁腺：①物理识别是甲状腺外科的基本功，上旁腺的部位相对恒定，位于上极背侧，神经入喉点水平附近，周围脂肪包裹，组织间隙内常见水囊，上旁腺的血供保护与喉返神经入喉点的处理技巧密切相关[7]。下旁腺在胚胎的发育过程中逐渐下降，随着胸腺的退化，逐渐脱离胸腺组织，因此可出现在胸腺下降过程中的任何位置。
其中在甲状腺下极与胸腺之间占30%，在胸腺舌叶占38%，纵膈胸腺内占2%，甲状腺内占0.5%[8]。物理位置是识别旁腺最为关键的一点。正常旁腺最大直径约5~6mm，呈棕黄色外观，周围多包裹脂肪或胸腺组织，2者之间界限清楚，腺体表面有树枝状血管网，部分可见鱼鳞样反光。旁腺的密度略小于水，随着年龄的增加，脂肪含量逐渐增加，密度会相应的减轻，可用沉浮法与淋巴结进行鉴别，正常的旁腺在水中是缓慢下沉。
在手术过程中，首次见到旁腺时较易识别，后续因发生缺血或淤血改变，旁腺的物理性状发生变化，再识别旁腺较为困难，因此我们常规在第一次发现下旁腺时予以可吸收线或钛夹标记，称之为术中旁腺标记（parathyroidmarker），有利于清扫时的快速定位及带血供的旁腺原位保留。②纳米碳及美兰旁腺显影方法：在甲状腺腺体内注射纳米碳，甲状腺及周围淋巴组织黑染，而旁腺不染色，可鉴别[9]。术前静脉注射美兰，旁腺可出现短暂蓝染，但大剂量注射美兰的过程中，可导致血氧饱和度假性下降，需鉴别[10]。③病理检查是识别确认旁腺的金标准，在与淋巴结及脂肪鉴别困难的情况下，可剪1mm×1mm的旁腺组织，用纸片作为载体送冰冻病理确认。
3.2 移植旁腺评分系统的意义
近年来对旁腺移植的方法有了很大的改进，目前常用的注射法旁腺移植[11]，有效的扩大了旁腺移植部位的选择。为了监测术后甲状旁腺的功能，判断存活情况，我们均选择左前臂肌肉注射，术后测量左侧贵要静脉抽血进行移植旁腺的存活确认，测量右侧贵要静脉评价全身甲状旁腺的功能状态。本组共有32例进行了自体旁腺移植，通过术后2周双侧贵要静脉抽血进行评估，发现左手旁腺水平较右手明显升高，通过配对样本的t检验，即通过提示t=5.，P0.。证实术后2周移植旁腺存活,通过与移植旁腺评分Pearson相关分析，其相关性为r=0.，P0.，说明移植旁腺评分与术后移植旁腺的功能中度相关。
3.3 旁腺评分与术后不同时间点PTH血钙浓度的相关性
旁腺评分系统基于旁腺的识别，保留旁腺的组织量、旁腺的血供建立。术中旁腺评分=原位旁腺评分+移植旁腺评分。我们发现术后第1天PTH水平与旁腺评分及原位旁腺评分具有相关性，其Pearson相关系数分别为r=0.，P0.及r=0.，P0.，差异有统计学意义。原位旁腺评分较旁腺总评分与术后第1天旁腺功能水平具有更高的相关性，可反映术后早期旁腺血供的保护水平。
术后第2周PTH水平与旁腺评分及原位旁腺评分具有相关性，其Pearson相关系数分别为r=0.，P0.及r=0.，P0.，差异有统计学意义。旁腺评分较原位旁腺评分与术后2周旁腺功能水平具有更高的相关性，可反映术后旁腺的整体功能水平。由于血钙的半衰期长，受多种激素调节及术后常规静脉及口服补钙，术中旁腺评分及原位旁腺评分均与术后血钙水平无关。
3.4 对术后PTH明显降低的患者，旁腺评分对术后2个月旁腺功能恢复的预测作用
旁腺功能的评估主要依靠PTH与血钙的监测，PTH因其半衰期短，具有较高敏感性和较低的特异。在术中旁腺保护完好的情况下，亦可出现明显的降低。因此单纯的早期甲状旁腺功能监测无法预测中远期旁腺的功能，这直接影响了对患者出院时机的判断。我们选择术后第1天PTH明显降低的患者进行分析（正常值下限的30%），制作ROC曲线，发现术中旁腺评分对术后2个月旁腺功能恢复具有较好的预测作用。当旁腺评分11.5时，其诊断的敏感性为57.5%，特异性为%。而术后第1天PTH和血钙对中远期旁腺功能的恢复无预测作用，具有良好的应用前景。Logistic回归分析结果说明术中旁腺评分是预测术后2个月旁腺功能恢复的独立因素；术中旁腺评分越高越不易出现术后2个月的甲状旁腺功能减退。
3.5 旁腺评分系统的临床意义
旁腺评分系统详细记录了每一个旁腺的状态、功能及去向。是手术记录中有益的补充。①对手术医生而言，其可为术者术中预测远期旁腺的功能提供一个相对客观的指标。术者在手术过程中需评估每一个旁腺的功能状态，当某个旁腺评分缺失时，需进行标本的探查，排除甲状腺内的旁腺，中央区淋巴结的旁腺等。这样可通过自体的移植，术中挽救甲状旁腺的功能。
当旁腺评分11.5分时，其预测术后2个月的甲状旁腺功能恢复的敏感性为57.5%，特异性为%；未达到该分数时，应该进行可疑旁腺组织的病理确认，以提高旁腺评分，使之至少满足1+X的原则[9]。②对患者而言，通过旁腺评分系统可预测术后中远期旁腺功能的恢复情况，通过缩短静脉补钙的时间，来减少患者的住院天数。同时通过旁腺评分系统的即时反馈，可减少甲状旁腺功能减退的发生率，整体上提高患者的生活质量。③对甲状腺癌术后复发再次手术的患者，通过旁腺评分系统，可为再次手术提供有效的依据与警示，尤其对再次中央区清扫提供的决策参考。④对术中旁腺评分低下者，提醒术者进一步确认或寻找可能的腺内型甲状旁腺。⑤通过运用时间旁腺评分促进术者提高对旁腺的解剖与血供保护。
旁腺评分系统包括原位旁腺评分系统及移植旁腺评分系统，其可清楚的记录每一例旁腺的功能状态及去向，是手术的有益补充。旁腺评分系统的应用，对术后中远期旁腺功能的恢复具有较好的预测作用。其敏感性和特异性优于术后第1天的PTH及血钙监测。旁腺评分系统，通过评估每一例旁腺的功能状态，适当的进行病理确认，可提高手术医生对旁腺的识别能力，从而降低永久性甲状旁腺功能减退的发生。旁腺评分系统其简便易行，具有较大的临床意义和社会效益,可在甲状腺手术中进行推广。
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