一天中午，刚刚发完当天上午的凝血功能检测结果，科室的电话铃声忽然急促地响起来。“检验科吗？我是神经外科，我们的9床，廖某，男性，26岁，术前凝血四项检查活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2s，凝血因子也异常，我们这个手术不敢做呀，您能不能帮我们复查一下，或者想想办法给我们提供些帮助？”放下电话，迅即再次查看了患者的凝血功能检测结果，见表1；并检查了一遍样本的形状：无凝块，无溶血、黄疸、脂浊；当天的质控、仪器的状态均处于良好状况；血常规、肝肾功能也未见明显异常。于是再次复查结果为APTT46.5s。到底是什么原因，引起该患者的凝血异常，他接受手术出血的风险高不高？
表1廖某凝血功能检测结果
项目
结果
单位
参考区间
凝血酶原时间（PT）
10.4
s
9.0~15.0
纤维蛋白原（Fg）
3.42
g/L
2.00~4.00
活化部分凝血活酶时间（APTT）
45.2
s
23.0~40.0
血浆凝血酶时间（TT）
11.8
s
9.0~15.0
Ⅷ因子活性
58.2
%
78.0~.0
Ⅸ因子活性
57.5
%
68.0~.0
Ⅺ因子活性
60.1
%
82.0~.0
Ⅻ因子活性
47.2
%
78.0~.0
原来，廖某7个月前开始出现反复头痛，以胀痛为主，2个月前，又出现了视力下降，伴有恶心，呕吐数次，于是廖某到我院进一步检查，颅脑MRI增强显示，垂体大腺瘤并囊变，大小约2.5×2.0×2.3cm，拟行病变部位切除术。于是建议进一步检查APTT纠正试验，狼疮抗凝物质。APTT纠正试验结果见表2，采用Rosner指数判断，R=（36.9-33.1）÷45.2×=8.4，小于文献中推荐的判断系数11，提示APTT1:1即刻可以纠正，这提示因子缺乏？而孵育试验提示不存在凝血因子抑制物，难道真的是因子缺乏？
表2廖某APTT纠正试验结果
项目
结果
单位
参考区间
APTT（正常血浆）
33.1
s
23.0~40.0
APTT（正常血浆-2h）
38.2
s
-
APTT（患者血浆）
45.2
s
23.0~40.0
APTT（患者血浆-2h）
59.3
s
-
APTT1:1纠正（即刻）
36.9
s
-
APTT1:1纠正（2h）
47.8
s
-
APTT单独孵育2h后1:1
46.6
s
-
接着，狼疮抗凝物质（DRVVT标准化比值）：1.44（标准化比值参考区间：1.2-1.5弱阳性，1.5-2.0中度阳性，＞2.0强阳性），既然结果显示狼疮抗凝物弱阳性，那么纠正试验的上述结果解读要打个问号了。难道是低滴度的狼疮抗凝物，在1:1正常血浆的稀释下，滴度更低，狼疮抗凝物对APTT的干扰更小，从而得到了即刻纠正试验被纠正的假象？考虑到狼疮抗凝物的影响，内源性凝血因子的结果可能受到了干扰，于是对凝血因子样本进行16倍稀释后复测，结果见表3，基本正常！
表3廖某凝血因子稀释16倍复测结果
项目
结果
单位
参考区间
Ⅷ因子活性
78.2
%
78.0~.0
Ⅸ因子活性
72.0
%
68.0~.0
Ⅺ因子活性
.4
%
82.0~.0
Ⅻ因子活性
47.9
%
78.0~.0
至此，考虑APTT延长由狼疮抗凝物干扰所致，而真实的凝血因子水平仅FⅫ稍低，对手术出血风险无影响，经过与临床再次沟通，也确认了患者并无阳性出血体征，家族史也阴性，于是在全麻下行鞍区占位病变切除术，术程顺利，创伤小，出血约30ml，病理考虑囊肿伴感染；术后视力明显改善，预后好！
狼疮抗凝物（LupusAnticoagulant,LA）是一种能与负电荷磷脂或脂蛋白结合的物质，是抗磷脂抗体的一种，在体外凝血试验中，能干扰依赖磷脂的凝血功能试验，使时间延长或因子活性下降，常表现为APTT延长；LA因为最早发现于系统性红斑狼疮患者而得名，可见于多种自身免疫性疾病、淋巴瘤、病理妊娠、病毒感染等疾病，某些药物的使用，如抗精神类药物酚噻嗪、心血管疾病药物普萘洛尔等，甚至一过性的LA阳性也存在。在体内能通过激活血管内皮、促进血小板的黏附聚集、上调组织因子的表达等多种途径，导致血栓栓塞。因此，尽管APTT延长，患者非但不会出血，甚至一定程度上存在血栓倾向。
出凝血检验结果，对临床的诊疗措施有极强的指导意义，甚至一些出凝血疾病，例如获得性血友病A的诊断，主要依赖于实验室的检查结果。做好出凝血检验，不仅需要踏踏实实的工作态度，更加需要极强的实验室专业素养，把握实验室检测的质量，同时也要清晰地知道实验室结果对出凝血疾病诊疗的作用。
APTT作为一个过筛试验，对凝血因子缺乏、肝素和LA较为敏感，同时也存在一定的缺陷，当LA滴度较低时，由于正常血浆1:1混合可对待测样本进行稀释，使原本不高的LA更加低，对磷脂的干扰削弱，可以得到被纠正的误判。因此，建议不明原因APTT延长，进一步检查特异性更高的项目：内源性凝血因子活性、LA、FⅧ抑制物定量。存在LA干扰时，凝血因子应进行多个梯度的稀释，取最高的结果进行报告，并备注存在干扰。本案例中通过实验室准确、及时的报告，给临床提供了强有力的实验室数据支持，使手术得到了安全的进行，为患者的诊疗提供了重要的帮助。
1.中华医学会风湿病学分会.抗磷脂综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,(6):-.
2.MoffatK,RabyA,CrowtherM.Lupusanticoagulanttesting[J].Methodsinmolecularbiology(Clifton,NJ).,:97-.
3.KershawG,OrellanaD.Mixingtests:diagnosticaidesintheinvestigationofprolongedprothrombintimesandactivatedpartialthromboplastintimes[J].Seminarsinthrombosisandhemostasis.,39(3):-90.
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