昨天讲了DAY1麻醉在眼部整形修复手术中的应用，错过的朋友，点蓝色字回顾学习。今天给继续分享眼科手术器械的操作方法
器械与操作
顺利地完成任何眼科整形手术都离不开对手术器械的选择，当然更重要的是术中严格遵循基本的手术原则。首先，要熟悉眼睑、眼眶，眼附属器的解剖知识。只有理解了组织的自然结构，外科医生才有可能做到无创性解剖，并且在不损伤周围健康组织的情况下，准确定位病变组织。其次，麻醉要适当，这样患者才能舒适合作，手术效率才能提高。第三，暴露手术部位要充分，从而利于手术的进行，也能减少不必要的损伤。此外，仔细的止血不仅有助于手术视野的暴露，同时也减少了术中、术后的并发症，加速术后的伤口愈合。最后，关闭伤口时，要逐层线性对齐，缝线与切口垂直，减少搬痕形成。
面对如今众多的各种规格的器械，我们应该记住的是:它们只不过是术者双手触觉的替代物，是术者手指的延伸。用最简单的镊子，还是用最先进的皮肤激光，都依赖于术者的判断、经验和外科知识。这里主要谈论眼科整形手术中应用到的器械和技巧。
手术助视镜
一些操作不用放大装置，但是多数的整形手术需要在放大镜下操作。在放大2.5-3.5倍时，能获得足够的手术视野和舒适的手术距离。戴用放大镜，视线从镜内移到镜外时，术者需要短时间进行双眼的调节。显微手术镜也时常用到，尤其在电子拔除错乱杂生的睫毛、治疗结膜裂伤、切除眶肿物、判断眼睑或眦角浸润性基底细胞癌的边界时最常用到。
手术野的照明是重要的，满意的手术间应有两个顶灯以减小术野的阴影。当手术操作中术者位置变换和行深部分离时应经常调整顶灯的位置。头灯也是非常有用的，特别在泪囊鼻腔吻合术、眶壁骨折整复日眶骨切开、眶神经切除或切除活检时。
合适的手术台高度
高度不合适的手术台能导致术者疲劳和骨骼肌肉的拉伤，所以术者必须对手术台进行符合自我生理高度的调整。术者视野的清晰度和操作距离十分重要。无论站立或是坐位。均应调整手术台到手术平面的高度平行或稍低于术者的时部(见图2.1A)。在这一高度时，术者肘部固定，手腕放松或向背侧略
弯曲，手腕的曲肌与伸肌平衡使其活动处于理想的状态。最好避免使手腕内侧弯曲的手术台位置(见
图2.1B)。
图2.1A患者的头部平行或略低于术者的肘部，由三个手指
固定手术刀或其他器械，使运作平稳，确保手术操作流畅
B术者的肘部低于手术平面，握手术刀的手指不稳定，从而很
难使器械成为术者手指的延伸。
手术切口及切开的器械
在行任何手术切口前，切口的位置都应用记号笔仔细地画出。切口要平行皮肤的纹理，位于皮肤皱襞处，以减少搬痕的形成。有多种专用的外科记号笔，也可以用牙签蘸涂料在皮肤上画出切口位置。注射麻醉剂后局部组织肿胀，所以应该在注射前进行标记(见图2.2)。在对手术区域消毒时，要小心避免擦掉标记线。
图2.2在局部麻醉剂注射前，用记号笔画出上睑肿物的范围，
注射后将使此界限模糊。行眼睑顺皮纹的切口来接近肿物，做
环形分离暴靄肿块。
在行眼睑及球周切口时，有两方面的困难:第一，眼睑皮肤仅有0.6mm厚;第二。对切口的角度和弧度要求精确。握刀要确实，姿势一般为三手指固定刀柄的前半部分。其中，拇指和食指指腹以及中指远端的指问关节桡侧面，这三处构成三点式固定。刀柄的后半部分斜靠在虎口间。
初学期术者稳定紧握器械可能有难度，先要放松手臂，避免手抖动。术者与患者的接触点可以用来支撑术者的手臂，使上臂与前臂的多数肌肉放松，从而手腕也得以放松，手指便能进行最大幅度的活动。
手术刀有多种类型，但在眼科整形手术中常用的只有少数几种。15号Bard-Parke(圆刀)型手术刀较受欢迎，常用于做直形和微弧形切口。在用15号圆刀切开皮肤时，用力点是刀腹而不是刀尖(见图2.3)。11号手术刀片的一-端逐渐变细，成为锋利的尖端，在非常小的皮肤病变要去除全层皮肤时，尖刀便会发挥独到的功能;另外，锋利的刀尖很容易做出皮肤短或锐角的切口，比如Z型皮瓣。无论应用哪一种刀片，切开前一定要先固定皮肤，术者可以用另一只手固定，也可以让助手帮助固定(见图2.4和2.5)。
图2.号手术刀顺着眼睑皱襞做切口，注意此刀用力点是刀腹，而不是像11号刀那样刀尖用力。
图2.4预置眼睑牵引线，使皮肤及皮下组织的切口更准确，本患者已经切除掉松弛的皮肤
图2.5在分离眶轮匝肌和眶隔时，眼脸的牵引线仍十分有用，
术者的食指、拇指和中指跨在切口线的两侧，反方向向外用力，这样的固定还可起到止血作用(见图2.6)，也确保切口准确、整齐，没有切迹或是猫耳;在使用时手术刀要向皮肤倾斜，切口都必须沿着标记线，流畅、连续、切透皮肤全层。不过，在眉毛区域刀片要和睫毛平行与皮肤显30度角，避免划伤皮肤。
图2.6在行眶外侧缘的切口时，手指按在眶骨和额骨上，展开皮肤。
近年来，又出现许多新型皮肤切口刀，例如:针式电烧刀和一些放射外科设备都可以做皮肤切口，不足之处是伴随释放的热量可损伤临近的组织。这些器械在切开组织时，均有理想的止血效果。类似的其他设备还有:通过激光能量进行皮肤切开的CO?激光。在去除体积较大的组织、纤维血管瘤和毛细血管瘤等血管病变时，用针式电烧刀及CO?激光更为适合。针式电烧刀还可以用于深层组织如:骨膜。眶隔和眶轮匝肌等的切开。
眼睑菲薄的皮肤用尖剪刀也很容易精确地剪开，尤其在下睑沿睫毛下剪开时。此时，可以用尖Wescott剪刀，但最常用的还是虹膜剪刀。要注意，用剪刀剪开皮肤时，剪叶在到达切口尽头之前，一定不能完全闭合，以免造成齿状切口缘。下脸皮肤用手展平后，57号Beaver刀做切口也十分容易。
分离组织的器械
对眼睑及眼眶解剖知识的掌握在眼科整形手术中是最重要的。掌握了解剖知识，外科医生便能以最小的组织损伤取得理想的手术效果。软组织切开时，一般均用钝头的剪刀(Stevens或Wescott)先行分离，进一步精确的分离可以用Stevens剪或弯剪。脂肪组织可以直接剪开(见图2.7)，所有的操作均应在直视下进行，避免不必要的损伤。剪开致密的纤维结缔组织时用大剪刀-Metzenbaum剪刀。
眼眶手术中，骨膜到离子非常有用。用它可以使骨膜从骨壁分离，进入骨膜下间隙(见图2.8)。这在眶切除或是骨折整复术中是关愿的操作步骤。同时它也可以用来分离软组织，或是充当小的牵开器Freer剥离子常用于还纳嵌顿在骨折部位的软组织。
图2.7钝头Wescott剪刀用来分离断开腱膜前的脂肪组织，剪刀头及边缘常用于此类分离
圈2.8用牵引线暴露眶外侧壁。在切口临近的深层肌肉组织用4-0的丝线做双臂牵引线，线的末端打圈，剪掉针头用钳子固定。Freer式剥离子用来分离眶外壁内侧面的骨膜，在分离前要沿骨壁先行切开骨膜，
在分离眶壁的软组织时，要仔细耐心，缓慢地暴露手术区域，尽量不损伤周围组织。一旦充分暴露，用湿海绵将其与临近组织分隔开。如果病变区域坚硬或被包裹，还需继续分离至与其附着的软组织完全分开，并移出眶外。用于视网膜冷冻的冷冻笔头在此处也可以用来作牵引，但是要当心不能让头端的冰球伸进周围的组织内。如果病变是浸润性的，不能完全切除，应该用57号Beaver刀或Wesot剪刀切除一部分组织活检。所有的剪切操作均应在直视下充分止血后进行。眶脂肪的处理要以有利于病变部位的处理为原则，用双极电烧使脂肪收缩然后轻轻地从病变处剥离。避免单极电烧在眶深部的操作，双极电烧则可用于清除附着于肿物的脂肪，暴露肿块。用双极电烧前，要十分留意眶肿物与视神经的关系。
手术视野的清晰度直接影响着手术的成功与否及术后并发症的多少。取得良好暴露的最好方法是找一个有经验的助手，当然还需要合适的牵拉器。伤口用皮肤齿状拉钩牵引，有钝或是尖锐的单齿，双齿、多齿的拉钩。齿尖锐的拉钩，能牢固地固定皮肤脂肪，防止组织滑脱(但有可能撕裂组织)，向各个方向牵拉。皮肤拉钩常用于牵引大片的皮肤，注意不要损伤皮瓣(见图2.9)。齿状拉钩或是耙状拉钩都可以用于牵拉皮肤或是脂肪。Desmarres静脉牵拉器在牵拉伤口边缘，尤其是外直肌或眶内部等深部手术时非常有用(见图2.10A和B)。Senn牵拉器也可用于深部伤口牵引，双臂4-0丝线用止血钳固定后也能起到很好的牵拉效果。双臂4-0或6-0丝线在睑缘上2mm处穿过，能很好地固定、牵拉和翻转眼睑，从而便于分离组织(见图2.11)。
用于固定组织的镊子也有多种。主要有两种分
类:①根据前端是光滑或是齿扣分为齿镊和无齿镊;
图2.9四齿拉钩向上牵拉皮肤和眶轮匝肌，暴露侵入泪腺的肿物(镊子所指）
图2.10ADesmarres拉钩有许多类型，能够很好地暴露突出的脂肪，
BDesmarres拉钩牵拉上眶缘暴露提上睑肌腱膜和节制韧带。在此处切除Muiler肌和提上睑肌（箭头），治疗因甲状腺相关眼病引起的上睑退缩
图2.11双臂4-0或6-0四线用止血钳固定后，用于牵引伸展上睑，同样还可以翻转上睑，暴露窟窿。在下睑，用牵引线向上牵引后，6-0尼龙线更容易缝合睑板。
②根据大小尺寸分类。一个有经验的外科医生能选择适宜的镊子，使之像自己的手指-样灵活操作。Adson或Castrovejo三齿镊比较常用，使用时用力尽量小，但必须能够牢固夹持组织，避免用力过轻使组织滑动，并选择合适的组织夹持，减少组织损伤。值得注意的是，齿镊极易损伤皮肤的上皮细胞，所以夹持部位要尽量选择筋膜和相对无细胞的真皮(见图2.12)。
图2.12在缝合或是解剖组织而使用的镊子时，要尽量减少对组织的损伤。A较为合理的一种用法是用镊子一端的齿夹住真皮组织，便于缝合。B水平牵拉真皮组织，使其与上皮组织分离，这样可以有力地牵引或翻转皮肤，C过分用力地同时牵拉表皮和真皮，会导致切口边缘的组织坏死。
眼眶手术中，牵拉深部眶脂肪和软组织最常用的是有延展性的脑压板(见图2.13和2.14)，因为它们有可塑性能适应不同的宽度。在牵拉眶脂肪时，最好在拉钩和组织之间放置一-个海绵片。电烧眶肿瘤附近深部脂肪组织时，Freer拉钩非常有用。
图2.13在进入眶前部时，Ribbon拉钩（上方）用来分隔并保护眼睑组织。骨膜已被从眶壁剥离。Desmarres（静脉）拉钩（下方）在骨膜切口下方紧贴眶缘。
图2.14内外侧的骨膜均被分离后，在眶外侧壁分离颧肌。Ribbon拉钩用来保护眶内组织和肌肉，在去掉骨片前，用Stryker摆动锯做骨切口
关于骨骼手术的器械
骨去除、切除和分离眶壁的软组织是眶部或颧骨的骨折整复术、眶切开术、眶减压术。鼻腔泪囊吻合术必不可少的步骤。应用于眶骨手术的器械比较特殊(见图2.13)。所有针对骨的操作都是从骨膜分离器剝离骨膜开始的:眶切开术中，骨膜被分离后才能进入相对无血的骨膜下间隙:骨折复位术中，重新复位或固定骨壁也需要先剥离开骨膜。在眶减压术，鼻腔泪囊吻合术、一些爆裂性眶骨折整复术中，均要人为性去除部分骨片;在眶壁一些薄弱处，可以通过用前端尖细的骨凿和骨锤来完成。使用时，根据骨质的厚度，选用不同宽度和厚度的骨凿，然后以最小的力或只凭重力的作用拿骨锤敲击骨凿的顶端。在鼻腔泪囊吻合术中，泪囊窝后峭部的骨质非薄，用钝的肌肉拉钩或是Freer拉钩便可以捅破，随后再用骨凿。多数情况下，小头的Kerrison咬骨钳能咬掉此处已裂缝的骨壁。
咬除骨壁的器械我们称之为咬骨钳。--种是直式的，顶端光滑，像普通钳子一样握持，夹住骨壁边缘后用力闭合，轻轻晃动直到骨片游离下来，使用时不能用猛力拉扯，以免造成继发性骨折，致使局部骨壁不稳定和出血。在眶壁减压术和鼻腔泪囊吻合术中，多用长臂Kerrison咬骨钳，以便能达到深部的骨壁。Kerrison咬骨钳的咬骨面与手柄方向相反同时要注意不能夹住软组织，避免引起不必要的损伤和出血。
遇到坚硬的骨壁，就要用气动摆动锯，安装的刀柄多为是矢状方向。在凿骨部位，所有的软组织都要被充分牵拉开，用延展性的拉钩保护眼球(见图2.14)。在做骨切口时，紧握刀柄并不断地调整直到骨壁被切开。切开后，运动的气动锯立即退出，防止锯头卡在骨壁中。切开的过程中，切口处通过弯针头不断用生理盐水冲洗，避免产生的热量使骨坏死。
气动钻用于打孔。安装镶骨的螺丝、缝线和金属丝，应用原则与锯相同。在安装螺丝连接骨壁时，多用3M或Hall钻。钻头的大小根据连接骨的方式和选用的螺丝来决定。在钻上安装切割头可以用于对骨的雕刻塑性。用于鼻腔泪囊吻合术中最初的骨切除，以及锉掉粘液囊肿。用于连接骨的材料有多种材质:钛，钻铬合金、不锈钢等，均有出售。钛金属轻。柔韧性好，无磁性。一般来说，纤维材料用于眶壁的修复，而粗重一些的则在颧骨骨折后修复上颌骨中使用。
止血方法
术中止血便于手术操作，减少并发症，并加速术后伤口愈合。充分的止血从术前开始，术前2周停用所有阿司匹林制剂，抗凝治疗的患者需要短时间
的停药，或者在内科医生的指导下换用肝素。术前必须检查凝血酶原时间，确保凝血正常。术中解剖至深层组织前，需要通过用单极或双极电烧进行表面止血，这在眼眶手术中尤为重要，得不到清晰的视野，手术则无法继续。神经外科吸引管用于清除术中活动性的出血。放人眼眶较深位置时，吸引管头端需放置海绵片，避免吸化软组织或是引起出血
除了简单的小手术外，电烧止血几乎用于所有的手术。由电池供能的电烧，可用于睑板腺囊肿切除或活检等小手术。电烧装置可以是单极，也可以是双极，单极电烧一般用于眼睑和泪囊手术，而双极电烧则多用于眼眶手术，防止电流对深部组织结构造成损害。单极电烧的电流能通过两个装置传输到出血的血管。首先，多数是通过Jeweler钳抓住出血的血管或组织，然用电烧头接触Jeweler钳。Jeweler钳的主要用途在于:抓住要电烧的大血管:其次，可以直接用电烧头烧灼出血组织。不过最好还是借用诸如类似Colorado的尖针头。综上所述，双极电烧能有效用于眶内止血和帮助分离眶脂肪。长柄的双极电烧最好用于大面积退缩的颧颊皮瓣下止血。在刚开始时，单极电烧用较小的能量，随后再根据需要进行测试调整。
如果组织出血迅猛、来源不清，将浸有肾上腺素的神经外科海绵直接压迫能起到很好的止血效果。要注意，不能直接把肾上腺素海绵片放于球后，避免引起血管痉挛。在活检时，如果发生来源不明的渗血，像胶原纤维蛋白原(Avitene或Helistat)促凝药物则十分有效。无论何处出现出血情况，都可以用浸有胶原纤维蛋白原的Codman海绵直接进行压迫，尤其在眼眶手术和鼻腔泪囊吻合术中十分常用。如果是骨折面或骨孔处的出血，就要用到骨蜡止血。由Freer骨膜剥离子把骨蜡填塞于出血的地方。
术后也要进行止血治疗。对于眶深部的手术后，要放置引流管，密切观察引流物。引流管放置于伤口临近处，用6-0丝线穿过管腔固定。引流管内端放置于眶深部。术后24-48小时内，从进人恢复室就开始每隔-小时进行冷敷。而在行过植皮或转皮瓣手术的患者，不能在伤口局部冷敷，以免引起血管收缩，导致皮片坏死。
图2.15通过Castrovejb持针器（左侧）的固定，用6-0线将眶轮匝肌缝合于眶隔，从而治疗睑外翻。此持针器能用于大小缝针，并可以用来打结。
图2.16A改良的Hughes手术用于修复下睑大面积缺损。将带蒂皮瓣用40丝线固定在缺损的部位，缝线先从睑板到植片，然后通过眶轮匝肌到皮肤。B为避免4-0丝线在植片上形成切痕，缝线穿过棉枕后再打结。任意一种海绵或硅胶均可以充当棉枕。
关闭伤口
伤口关闭后，能否保持局部良好的功能和理想的外观，主要取决于切口是否设计合理。均匀并平行于皮肤皱襞的切口，易于闭合而且不易留疤痕。如果出现组织缺损，要钝性分离皮下组织，拉拢皮缘以利于对合。缝合所有伤口时，尽量减少切口的张力，防止切口的翻卷。对于大的或是不规则的皮肤缺损，可以借助各种皮瓣，整形术及其他整复方式来关闭伤口。
对于各种整形手术中持针器的选择主要是根据术者的喜好。Castroviejo持针器适用面较广，操作容易(见图2.15)。较粗的缝线需要大号的缝针，多用
Webster或Halstead持针器。
正确关闭伤口的关键在于:缝线通过切口各边缘的位置要合适。应垂直于切口进针，切口两侧的进针距离、深度要一致。缝线深部的跨度要大于表面的跨度，从纵切面上看将会呈梯形，目的是使伤口轻微外翻，来抵消愈合后癜痕的牵拉。对于张力很小或无张力的切口，可选用打结或不打结的方式连续缝合。在一些切口还可以用可吸收线皮下平行缝合，优点是不在皮肤面遗留缝线的痕迹。
较深的切口应该用可吸收线，并以近似于术前的解剖位置逐层缝合，关闭死腔。深层伤口一-般均做埋藏缝线，表层切口简单缝合。一次性缝合深层及表面的创口，可以采取垂直添加棉枕、8字或交叉缝合(见图2.16)。如果伤口张力过大，可以将间断缝合改为重直垫棉枕式缝合，以缓解切口的张力。
参考文献
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