《WorldNeurosurgery》杂志年10月3日在线发表巴西圣保罗UniversityofSaoPauloMedicalSchool的StephanieToscanoKasabkojian,AlexandreJackDwan,MariaPaulaMaziero等撰写的病例报道《伽玛刀内囊前肢毁损术的迟发脑部囊肿形成。DelayedbraincystformationafterGammaKnifeanteriorcapsulotomy:CaseReport》（doi:10./j.wneu..07..）。
引言
伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术（GammaKnifeVentralAnteriorCapsulotomy），也称为伽玛腹内囊前肢切开术(GVC)，已经有I级证据表明是一种可接受的治疗难治性强迫症(refractoryObsessive-CompulsiveDisorder，OCD)的治疗。多年来，用于进行GVC的立体定向放射外科(SRS)的剂量已经发展到可以避免与该治疗相关的并发症，这些并发症已被该领域的先行者很好地描述。对并发症进行广泛的回顾。GVC的剂量降低到-Gy，而不是-Gy，以避免与现代放射外科治疗相关的并发症。在每个新的机型中，在几何学上小的内置变化（theminorchangesinitsgeometrybuilt）改变了伽玛刀释放的辐射。这些变化影响了剂量分布，大多数情况下，治疗是双侧性的，并且相对接近于大脑中线，就像GVC中的情况一样。在此，我们描述了一个非常具有说明性的病例的长期临床和影像学随访，该患者使用B型伽玛刀接受Gy治疗，其结果是双侧GVC的中线剂量分布影响了几何形状的改变（culminatedwiththegeometrychangesthatinfluencedthemidlinedosedistributionofabilateralGVC）。
临床表现
患者J,55岁，离异男性，诊断为难治性强迫症（OCD）。症状从13岁开始，他怀疑自己财产的所有权（doubtingownershipoverhisownbelongings），有严重的囤积行为（severehoardingbehavior）和焦虑。常规的药物治疗和行为疗法被证明是无效的，随着时间的推移，症状的强度越来越实质损害他的个人和职业生活的方方面面。
病人先前无任何疾病。既往的精神合并症包括酒精依赖(评估时缓解超过6个月)和重度抑郁症。体格检查无变化。术前MRI(图1A)显示一个小的、无症状的右侧丘脑病变，可能是缺血所致。
在获得书面知情同意后，患者进入研究。在进入盲法研究后，患者被随机分配到假性治疗(theShamTreatment，ST)组。解盲后，他选择接受GVC。使用ElektaB型伽玛刀，配备4mm准直器;参数设定在剂量点Gy,%，预期坏死体积在50%等剂量线，每侧有两个等中心点(图1B)。GVC治疗三个月后，耶鲁-布朗强迫症量表(theYale-BrownObsessive-CompulsiveScale，YBOCS)得分降低了47%，但他出现躁狂发作（manicepisode），并通过药物成功治疗。在8个月的随访中，观察到有认知记忆的改变（cognitivememorychanges）。几天后，患者主诉自己出现了形象的视觉幻觉（vividvisualhallucinations）并伴有虚构症状（signsofconfabulation），因此被送入院。检查发现包括认知执拗和持续重复运动（cognitiveandmotorperseverations,）、时空定向障碍（temporospatialdisorientation）、中度注意力缺陷和明显的额叶症状，如非情境性刺激侵入（non-contextualizedstimuliintrusions）。MRI显示大面积脑水肿，多见于左侧半球，累及双侧基底节/内囊区域，并伴有脑实质局部离散性变形（discretelocaldistortionofthecerebralparenchyma）(图1C)。这幅图像高度暗示在病变部位增加的辐射诱发的反应，并导致采用皮质类固醇。
经治疗，患者恢复时空定向能力；2周内后，患者的虚构和持续症状平息（confabulationandperseverationsubsidedwithin）。放射外科治疗后16个月，症状明显改善，其余神经心理变化轻微，不影响日常生活活动。直到最近，他才开始表现出轻度认知障碍的征象。放射外科治疗后12个月、20个月、23个月、42个月、个月MRI显示水肿减轻(分别图1D、1E、1F、1G、1H)，但位于右侧半球GVC的靶区出现6mm囊肿(图1E、1F、1G、1H)，无相关功能障碍。前瞻性的磁共振扫描也显示该患者有进行性脑萎缩的征象。
讨论
脑部囊肿是精神疾病立体定向放射外科治疗的一种可能的并发症，它与较高的辐射剂量的使用有关。治疗我们的病人所使用的伽玛腹侧内囊毁损术的SRS剂量不再被使用。我们的病例的另一个话题在于脑部囊肿,但只有这个病人出现具有临床意义的与异常放射性坏死反应有关的症状和体征。他尤其是在最近的磁共振扫描中，还表现出轻度认知障碍和进行性脑萎缩的征象。目前尚不清楚这是否与过去暴露于高剂量的辐射,或酗酒史,或某些其他因素相关联的并发症。遗憾的是，我们无法将原始治疗计划的图像同前瞻的MRI图像相配准融合，以建立剂量计划和影像变化之间的关系。Ruck等人在2年和Rasmussen等人在年详细描述了与此剂量相关的并发症。患者在6年接受了治疗，这是研究的一部分，该研究遵循了当时存在的建议。仔细的临床和影像学随访说明了正确的靶区定位和病变扩大对患者的重要性和后果。他在治疗2年后所经历的急性症状，包括神经心理障碍，以及Gy所引起的局部水肿和放射性改变，很好地说明了病变的非预期扩大所影响的大脑的位置。从那时起，关于这个并发症的因果技术细节的讨论在文献中被发现和广泛讨论。其他研究人员在使用%点剂量(-Gy)的GVC治疗OCD取得了良好的结果，严重不良事件发生率较低。一项针对OCD的GVC随机临床试验证实了该方法的有效性。这一领域的研究仍在继续，主要对内囊前肢最腹侧部分进行较低剂量的照射。立体定向脑功能疾病的靶区的纤维示踪成像（Tractography）和各向异性值的微调,现在主要用于在脑深部电刺激植入和运动障碍性疾病的毁损治疗中回避保护内囊后肢，且在精神障碍手术中有识别纤维有类似价值的。
图1.(A)术前MRI显示右侧丘脑病变；(B)在内囊前肢平面伽玛刀治疗前规划；(C)治疗后第8个月大面积脑水肿，以左侧半球为主；(D)治疗后第12个月伽玛刀靶点情况；(E)治疗后第20个月右侧半球脑部囊肿；(F)治疗后第23个月右侧半脑部囊肿；(G)治疗后第42个月右侧半球脑部囊肿;(H)治疗后第个月右侧半球脑部囊肿。
结论
这个病例显示与前额区域相关的纤维受到比预期的放射外科手术更多的影响的的后果。它还显示，在放射性脑水肿的急性期后，病变合并（thelesioncoalesces），症状减轻，病人表现出正如在随机试验中所显示的伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术的获益。随着依靠（hingeon）精细的（exquisite）解剖和功能图像的精准的（refined）立体定向技术的出现，较低剂量和仔细的随访，适当的成像和评估设备，有望提高GVC的有效性和安全性。
伽玛刀张南大夫
