近视眼是世界医学难题，已成为影响国民健康的问题。叶院长的高度近视系列课程从相关屈光、白内障、眼底、斜视、全飞秒激光等手术多个专题一路走来，我个人收获颇多。
作为一名眼表与角膜病科医生，拿了这个题目后，觉得不知从何讲起，因为高度近视和眼表与角膜病貌似风马牛不相及。我今天尝试着从近年来诊治的眼表合并高度近视的患者中提取一些专科特色，无法做到系统论述，请各位同行专家包涵。
我国目前已成为近视大国，高度近视发病人群居高不下，而眼表与角膜病是眼科最常见的疾病，占眼科门诊及手术的60%左右。除去高度近视的内眼、斜视、屈光等异常，可合并结膜炎、干眼症、MGD、LASIK相关并发症、角膜病等一系列眼表与角膜病，今晚我重点围绕着几个典型病例一一道来。
先看这个病例，是我们每个眼科医生每天门诊最常接诊的急性结膜炎患者。每年我国约万人罹患急性结膜炎，可由多种病毒引起，常伴有角膜炎或全身感染，大部分有自限性，不需要特殊治疗。
该患者已经应用左氧氟沙星滴眼液及阿昔洛韦滴眼液。右眼已经好转，反而左眼病情越来越重，为什么呢？
这个患者眼睑水肿，结膜以下睑结膜下穹窿部结膜出现大量滤泡为显著改变，自觉异物感、刺痒、畏光感和流泪，分泌物呈水样。如何确诊，我们多会考虑病因诊断。
涂片/细胞学检测、培养及病毒诊断性试验耗时长，临床上用的不多。医院多用FDA认证的第二代腺病毒检测器AdenoPlus，在门诊可快速检测腺病毒性结膜炎。
该患者检测器显示强阳性，明确致病原因是由腺病毒引起的。
我们简单回顾一下腺病毒性结膜炎：
常见具有高度传染性的眼病，通常双侧发病。潜伏期一般5～8天，一眼发病后累及另眼，自然病程2～4周；
腺病毒感染眼部常表现为前述滤泡性结膜炎，最显著的改变为下睑穹窿部结膜出现大量滤泡；
患者最常见的主诉是红、分泌物和异物感。常合并耳前淋巴结肿大，症状开始以一眼为主，几天后感染对侧眼；
常可追溯合并上呼吸道感染或与红眼患者有密切接触；
考虑腺病毒结膜炎有自限性，一般持续1-2周。
那这个患者为什么不能好转呢？要不要调整药物？
指南上腺病毒性结膜炎的治疗原则：支持治疗，减少并发症
冷敷、抗组胺药物和人工泪液的应用可缓解症状；
抗病毒药物无确切疗效，可点用更昔洛韦滴眼液4次/日；
局部点用抗生素滴眼液预防混合感染；
局部使用激素可以有效降低严重病例中显著的眼睑和结膜水肿、角结膜的瘢痕、上皮脱落或伪膜形成，多选择地塞米松类强效激素。
对于这个患者，很显然是被漏诊了结膜伪膜，才导致病情无法好转。包括我在内的大多数眼科医生遇到急性结膜炎，都不愿意翻看上下睑结膜，这样非常容易漏掉结膜伪膜。如果不予以清除，急性结膜炎很难好转，甚至迁延成慢性结膜炎，伪膜最终瘢痕化。
对于药物不敏感的感染性结膜炎，尤其是超过3天没有好转儿童患者，伴有眼睑红肿，一定要提醒自己发现并及时清除伪膜。而对于高度近视患者，为避免激素性青光眼，尽量选择局部渗透性低的中效激素0.5%氯替泼诺滴眼液，定期监测眼压。
从病史介绍看，这是一个典型干眼症患者的临床表现，5年前开始出现双眼干涩、异物感、畏光，予人工泪液点眼，效果不佳。
这位患者上班使用电脑超过8小时，有熬夜的习惯，从上述检查结果我们发现这个患者是睑板腺功能障碍引起的干眼；单纯应用人工泪液效果不佳，需要针对睑板腺障碍进行治疗；我们采用OPT治疗联合睑板腺按摩。
OPT治疗MGD的主要作用机制：消除睑板腺炎症的来源；减少细菌及螨虫生长，减少炎症；加热使睑酯溶化，从而疏通堵塞的睑板腺。具体操作步骤：
涂耦合凝胶，外用眼罩保护，治疗从耳部到耳部，包含鼻侧一般为10-15个光斑；
在OPT治疗后立刻实施手工睑板腺按摩，治疗后24-48小时内需要涂防晒霜，可正常工作和活动。
通常一个疗程为4次，每次间隔2周，疗效可保持10-12个月，后续治疗根据患者回访情况。
患者第一次治疗后症状明显好转，其中典必殊眼膏是涂在睑缘，局部短期应用低浓度激素。1个疗程结束半年复诊。
这个患者很特殊，平时眼睛反复眨眼，一直按过敏性结膜炎治疗，但查不出过敏原。由于度数进展很快，超过了°，如果再加深连OK镜都没法佩戴。家长就给他佩戴了OK镜，结果一戴就出现了左眼不适，流泪、畏光。停戴后角膜上皮恢复正常。但仍反复痒，近视加深，怎么办？
考虑到眨眼与干眼可能相关，我们的检查结果发现泪河高度和BUT都有下降，睑板腺功能尚正常。是频繁眨眼导致了干眼，还是干眼导致了频繁眨眼？针对干眼的治疗并没有缓解眨眼？会不会还有其他因素在作怪？
我们在裂隙灯下看睑缘，可以观察到一些鳞屑样附着，就拔睫毛查螨虫，结果发现螨虫阳性。考虑到睑板腺腺管并未萎缩，是否是高分泌性睑板腺功能障碍，随后尝试着做睑板腺按摩。
从2月份到7月份，每2周1次睑板腺按摩，每次都是3度牙膏样的分泌物。每次按摩完，眨眼就奇迹般的好转。治疗的同时配了0.01%阿托品滴眼液每晚一次，度数稳定，并未加深。
这个病例给我最大的启发是：对于儿童药物治疗不佳无法解释病情的眨眼和红痒、反复的霰粒肿、BKC，睑板腺按摩可有奇效。至于如何给儿童做睑板腺按摩，我们都是强压着按摩。
翼状胬肉是眼科常见病和多发病，也是福建省最常见眼表疾病之一。我检索我院年1月-年1月病历系统，共15例高度近视合并翼状胬肉的患者前来做翼状胬肉手术。
针对这类患者手术有一些特点，我略作一些总结。
翼状胬肉手术适应症由进行性翼状胬肉、影响视力或眼球运动转变为在患者出现难以消除泪膜不稳定引起的刺激症状、患者的视功能异常、难以佩戴角膜接触镜、眼球运动受限或美观受到影响及作为白内障和屈光手术术前的先行治疗就可以考虑手术。
对患者眼底应进行详细评估，有助于避免术后视网膜脱离并发症，造成不必要的纠纷。
为了提高手术切口的精确和平整，我们现在翼状胬肉都选择用高射频电刀切割。高射频电刀切割可以有可以做的精确切割（精度15微米）。
微创，损伤小，术后疼痛轻，最小的疤痕，恢复快比常规手术恢复期短2-3天；
切割的同时有止血功能，低温、无炭化、无粘连、无水肿；
安全、无电流通过人体。
但是对于高度近视患者，结膜较为菲薄，高射频电刀容易伤到巩膜，操作时应注意。MMC溶液可造成结膜伤口愈合延迟或伤口裂开，巩膜变薄，在高度近视患者术中术后应慎用。
这个患者术中发现上方球结膜部分瘢痕化，无法取得足够大小结膜瓣，下一步该怎么办？
由于创面过大，从上和下方取一半健康结膜进行移植。术后抗炎治疗是预防复发的关键，我们术后应用皮质类固醇激素眼药水每日四次，逐周减少一次，连用四周。术后2周可见结膜瓣血管化，角膜上皮修复。
如果这个患者出现激素性青光眼，该怎么办？
停药？
减少用药次数？
改用低穿透性的激素？
改用酯类激素？
改用短效酮类激素？
改用非甾体类抗炎药？
加用降眼压药？
您的选择是哪项？
我们多在控制眼压的基础上，改为穿透性低的激素，如氯替泼诺或者氟米龙，加强随访监测眼压，在炎症控制的同时逐周减少使用频率。
角膜屈光手术已被证实是屈光不正安全有效的治疗方法。对高度近视而言角膜厚度、角膜曲率和组织重塑的局限性，术后可合并严重干眼、圆锥角膜和角膜扩张性病变等角膜病变的病例大家屡见不鲜。
我这里选了一个LASIK术后角膜上皮脱落的患者的治疗经过，来谈一下我对角膜绷带镜的认识。
诊断：左眼角膜上皮剥脱，双眼近视激光矫正术后；
处理：予自体血清osqid，可乐必妥oubid治疗，卡波姆凝胶眼膏夜间包眼；
治疗3天上皮缺损范围仍大。
左眼在原有药物基础上加用治疗性角膜接触镜，治疗1天后，角膜上皮大部分愈合，视力提高至0.6，治疗5天，角膜上皮完全愈合，视力可矫正到0.8。
角膜绷带镜用于保护眼表、治疗或辅助治疗眼表、角膜疾病，在临床上越用越广泛，主要有以下优点：
具有高透氧性和镜片表面抗沉淀作用保护角膜；
促进角膜创面愈合；
缓解疼痛、流泪、畏光等症状；
减少眼表或角膜术后并发症。
我们一定要注意避免配戴相关并发症。我开绷带镜处方时，最担心的不是效果不好，而是担心患者不及时复查取下绷带镜，其次担心的是是否会继发感染。
我遇到过佩戴超过半年的患者，看了几个医生都没有发现角膜上的绷带镜，也遇到佩戴绷带镜继发感染性角膜炎的患者。
因此希望大家甄选依从性好、无感染危险的患者来佩戴，以免佩戴超过1个月或引起感染等并发症。
圆锥角膜是一种常见的非炎症性、慢性、进展性、角膜局部扩张性疾病，多发于青少年，通常累及双侧。圆锥角膜患者发病早期一直会被误以为高度近视来配镜矫正。如果不及时发现，会导致圆锥角膜一直进展直至需要角膜移植。
这例患者就是一直按着高度近视配镜矫正一直到圆锥角膜完成期才来我们科就诊。不得不选择角膜移植，尽管做了板层角膜移植效果不错。近些年来从我们开展角膜交联的经验来看，这种手术原本是可以避免的。尤其角膜移植术后还有一些特有的并发症及视觉质量并不完美，让我们觉得非常遗憾。
又或者是这个患者也是一直按着高度近视配镜，没有及时对圆锥角膜干预治疗；结果发生急性圆锥，即后弹力层破裂引起的角膜水肿。
值得一提的是，这个患者有过敏史。过敏性结膜炎一直没有引起大多数医生的重视，过敏如果不能有效缓解症状且反复揉眼可增加圆锥角膜发病的可能性。
由于后弹力层破裂，我们先做角膜热成形术，促进破裂后弹力层复位，水肿消退。待1个月后再行飞秒激光辅助行板层角膜移植。我也觉得这个患者非常可惜，如果早期发现就可以用角膜交联术控制病情。
前房型人工晶体不受角膜厚度的限制，能够满足视觉质量的高标准，也可用于非常高度数屈光不正的矫正，曾经在国内流行一段时间。但是房角支撑型，虹膜夹持型人工晶体术后角膜内皮细胞丢失是主要问题，取决于手术创伤、术后人工晶体位置变化或亚临床炎症对角膜内皮的直接毒性损伤等。
Menero等随访4年发现术后6个月角膜内皮细胞减少最多，主要原因是手术创伤。
角膜内皮计数：右眼测不出。
共聚焦显示右眼上皮缺损，密集水泡，但未见炎症细胞浸润，基质增厚，细胞体积增大，结构模糊，内皮细胞反光显著增强，界不清，微量炎性附着。
可以诊断角膜内皮失代偿，择期角膜内皮移植手术。
我们考虑左眼角膜内皮已处于“临界”状态，行左眼前房型人工晶体取出术、飞秒激光辅助右眼深板层角膜内皮移植术（不撕后弹力层）
术后高分辨率AS-OCT下见板层界面光滑，植片植床贴合紧密，但是矫正视力只能达到0.1。
从这个病例提示我们高度近视矫正手术的中远期并发症的早期预防和处理非常重要。
综上所述，高度近视可合并多种眼表与角膜病，目前大多数眼科医生北京治疗白癜风最好专科医院北京看白癜风那个医院最好
