第二章眼科学基础
第一节眼的组织解剖
视觉器官包括眼球、眼眶及眼的附属器、视路以及眼部的相关血管和神经结构等。
一、眼球
眼球近似球形，其前面是透明的角膜，其余大部分为乳白色的巩膜，后面有视神经与颅内视路连接。正常眼球成年时为24mm，垂直径较水平径略短。
眼球由眼球壁和眼球内容物所组成。
（一）眼球壁
眼球壁（除前部角膜外）可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。
1．外层由角膜和巩膜构成。
角膜(cornea)位于眼球前部中央，呈向前凸的透明组织结构，横径约11.5～12mm，垂直径约10.5～11mm。角膜曲率半径的前表面约为7.8mm，后表面约为6.8mm。角膜厚度中央部约0.5～0.55mm，周边部约1mm。
组织学上从前向后分为：①上皮细胞层②前弹力层(Bowman’smembrane)：③基质层④后弹力层(Descemet’smembrane)：⑤内皮细胞层
2．中层为葡萄膜(uvea)，由三部分组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。
3．内层为视网膜，是一层透明的膜，位于脉络膜的内侧。
视网膜(retina)后极部有一无血管凹陷区，临床上称为黄斑(maculalutea)，其中央有一小凹，临床上称为黄斑中心凹(foveacentralis)，是视网膜上视觉最敏锐的部位。
视网膜神经感觉层由外向内分别是：
①视锥、视杆层，由光感受器细胞的内、外节组成；②外界膜，为一薄网状膜，由邻近的光感受器和Müller细胞的接合处形成；③外核层，由光感受器细胞核组成；④外丛状层，为疏松的网状结构，是视锥、视杆细胞的终球与双极细胞树突及水平细胞突起相联接的突触部位；⑤内核层，主要由双极细胞、水平细胞、无长突细胞及Müller细胞的细胞核组成；⑥内丛状层，主要是双极细胞、无长突细胞与神经节细胞相互接触形成突触的部位；⑦神经节细胞层，由神经节细胞核组成；⑧神经纤维层，由神经节细胞轴突即神经纤维构成；⑨内界膜，为介于视网膜和玻璃体间的一层薄膜。
（二）眼球内容物
包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并称为眼的屈光介质。
（三）结膜
结膜(conjunctiva)分为覆盖于眼睑后面（睑结膜）、部分眼球表面（球结膜）以及睑部到球部的反折部分（穹窿结膜）。1.睑结膜(palpebralconjunctiva)2.球结膜(bulbarconjunctiva)3.穹窿结膜(fornicalconjunctiva)
（四）泪器
泪器(lacrimalapparatus)包括泪腺和泪道两部分。
2．泪道(lacrimalpassages)是泪液的排出通道，包括上下睑的泪点、泪小管，泪囊和鼻泪管。
（五）眼外肌
眼外肌(extraocularmuscles)每眼眼外肌有6条，即4条直肌和2条斜肌。4条直肌为上直肌、下直肌、内直肌和外直肌，2条斜肌是上斜肌和下斜肌。
三、视路
视路(visualpathway)是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导通路。
第三节眼的生理生化及其代谢
二、角膜
1.角膜是主要的眼屈光介质，相当于43D的凸透镜。2.角膜富含感觉神经，感觉十分敏锐。3.角膜无血管，其营养代谢主要来自房水、泪膜和角膜缘血管网。4.能量物质主要是葡萄糖。
八、视网膜
视神经三级神经元，即光感受器-双极细胞-神经节细胞。神经节细胞轴突即神经纤维沿视路将视信息传递到外侧膝状体（第四级神经元），换元后再传向视中枢形成视觉。光感受器是视网膜上的第一级神经元，分视杆细胞和视锥细胞两种。视杆细胞感弱光(暗视觉)和无色视觉，视锥细胞感强光(明视觉)和色觉。在中心凹处只有视锥细胞，此区神经元的传递又呈单线连接，故视力非常敏锐；黄斑区病变时，视力明显下降。视杆细胞在中心凹处缺乏，周边部视网膜病变时，视杆细胞受损则发生夜盲。视盘没有光感受器细胞，故无视觉功能，为生理盲点。
第三章眼科检查
二、眼病主要症状
一般眼病患者的症状主要有以下三个方面：
1．视力障碍2．感觉异常3．外观异常
第二节视功能检查
视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。
一、视力
视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。
（一）视力表的设计及种类
国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力。
1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。
第四章眼睑病
视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。视觉诱发电位（VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。
一、睑腺炎
睑腺炎（hordeolum）是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症。如果是睫毛毛囊或其附属的皮脂腺（Zeis腺）或变态汗腺（Moll腺）感染，称为外睑腺炎，以往称为麦粒肿。如果是睑板腺感染，称为内睑腺炎。
大多为葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体而引起。
患处呈红、肿、热、痛等急性炎症的典型表现。①外睑腺炎的炎症反应主要位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿范围较弥散，触诊时可发现明显压痛的硬结；疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结肿大，伴有压痛。如果外睑腺炎临近外眦角时，疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。②内睑腺炎被局限于睑板腺内，肿胀比较局限；疼痛明显；病变处有硬结，触之压痛；睑结膜面局限性充血、肿胀。
睑腺炎发生2～3d后，可形成黄色脓点。外睑腺炎向皮肤方向发展，局部皮肤出现脓点，硬结软化，可自行破溃。内睑腺炎常于睑结膜面形成黄色脓点，向结膜囊内破溃，少数患者可向皮肤面破溃。
可发展为眼睑蜂窝织炎。如不及时处理，有时可能引起败血症或海绵窦血栓形成而危及生命。
根据患者的症状和眼睑的改变，容易做出诊断。很少需要进行细菌培养来确定致病细菌。
二、睑板腺囊肿
睑板腺囊肿（chalazion）是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症，以往称为霰粒肿。
可能由于慢性结膜炎或睑缘炎而致睑板腺出口阻塞，腺体的分泌物潴留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起。
多见于青少年或中年人，可能与其睑板腺分泌功能旺盛有关。病程进展缓慢。表现为眼睑皮下圆形肿块，大小不一。小的囊肿经仔细触摸才能发现。一般无疼痛，肿块也无明显压痛。睑板腺囊肿如有继发感染，则形成急性化脓性炎症，临床表现与内睑腺炎相同。
根据患者无明显疼痛、眼睑硬结，可以诊断。对于复发性或老年人的睑板腺囊肿，应将切除物进行病理检查，以除外睑板腺癌。当睑板腺囊肿继发感染时临床表现与内睑腺炎完全一样，鉴别要点是，在发生内睑腺炎以前存在无痛性包块为睑板腺囊肿继发感染。
第四节眼睑位置、功能和先天异常
一、倒睫与乱睫
倒睫(trichiasis)是指睫毛向后生长，乱睫(aberrantlashes)是指睫毛不规则生长。两者都可致睫毛触及眼球。
能引起睑内翻的各种原因，均能造成倒睫，其中以沙眼最为常见。乱睫也可由先天畸形引起。
二、睑内翻
睑内翻(entropion)是指眼睑，特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球。因此睑内翻和倒睫常同时存在。
三、睑外翻
睑外翻(ectropion)是指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常不同程度的暴露在外，常合并睑裂闭合不全。
四、眼睑闭合不全
眼睑闭合不全又称兔眼(lagophthalmus)，指上、下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露的情况。
五、上睑下垂
上睑下垂(ptosis)指上睑的提上睑肌和Müller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。即在向前方注视时，上睑缘遮盖角膜上部超过角膜2mm。
第五章泪器病
第一节概述
流眼泪是泪器病的主要症状之一，其原因有二，一是排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为泪溢;
二是泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼睑外，称为流泪。
第三节泪液排出系统疾病
一、泪道阻塞或狭窄
泪道起始部（泪小点、泪小管、泪总管）管径窄细，位置表浅，并与结膜囊毗邻相通，容易受到炎症、外伤的影响而发生阻塞。鼻泪管下端也是一个解剖学狭窄段，易受鼻腔病变的影响出现阻塞。
泪道阻塞或狭窄的常用检查方法有：
2泪道冲洗术泪道冲洗常可揭示泪道阻塞的部位。①冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道通畅；②冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；③冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返流，为泪总管或鼻泪管阻塞；④冲洗有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；⑤冲洗液自上泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。
二、急性泪囊炎
急性泪囊炎（acutedacryocystitis）炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。
三、慢性泪囊炎
慢性泪囊炎（chronicdacryocystitis）是眼部的感染病灶。如果发生眼外伤或施行内眼手术，则极易引起化脓性感染，应高度重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁，尤其在内眼手术前，必须首先治疗泪囊感染。
1.药物治疗可用抗生素眼液点眼。药物治疗仅能暂时减轻症状。
2.手术治疗开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键。
第六章眼表疾病
第三节干眼
角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca）又称干眼（dryeye），是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。
干眼病最常见症状是眼疲劳、异物感、干涩感、其它症状有烧灼感、眼胀感、眼痛、畏光、眼红等。
第七章结膜病
第一节概述
一、结膜(conjunctiva)由球结膜、睑结膜和穹隆部结膜三部分构成。
四、结膜炎的常见体征
结膜炎症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。
（一）结膜充血（必有的体征）（二）结膜分泌物（三）乳头增生（四）滤泡形成（五）真膜和伪膜（六）球结膜水肿（七）结膜下出血
（八）结膜肉芽肿（九）结膜瘢痕（十）假性上睑下垂（十一）耳前淋巴结肿大
第二节细菌性结膜炎
1超急性细菌性结膜炎(hyperacutebacterialconjunctivitis)
由奈瑟氏菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）引起。
二、沙眼
沙眼(trochoma)是由沙眼衣原体（chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。
沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征（图7-5）。
六大并发症：晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。
多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以作出诊断。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：
1.上睑结膜5个以上滤泡。2.典型的睑结膜瘢痕。3.角膜缘滤泡或Herbet小凹。4.广泛的角膜血管翳。
除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。
结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞
包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。
局部用0.1％利福平眼药水、0.1％酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。
急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服强力霉素mg，2次/d；或红霉素1g/d分四次口服。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲的关键措施。
第八章角膜病
第一节概述
一、角膜的组织结构和生理
角膜（cornea）和巩膜一起构成眼球最外层的纤维膜，同时角膜也是重要的屈光间质，是外界光线进入眼内在视网膜上成像的必经通路。从前到后角膜可分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层等五层结构，上皮层表面还覆盖有一层泪膜。
角膜代谢所需的营养物质主要来源于房水中的葡萄糖和通过泪膜弥散的氧，此外，周边角膜还接受来自角膜缘血管循环供应的氧。角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官之一，角膜的炎症大多伴有畏光，流泪、眼睑痉挛等症状。但单疱病毒性角膜炎除外，因为该病使角膜知觉减退。
二、角膜的病理生理
角膜病是我国的主要致盲病之一。角膜疾病主要有炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤等。其中感染性角膜炎症更为多见，肺炎球菌较易直接感染角膜。临床上角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病（如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡等），而一些感染性角膜病则易发生于角膜中央区。
角膜是重要的屈光介质，角膜病尤其是位于角膜中央的病灶，严重影响视力，所以角膜病要给予积极的治疗。角膜移植是重要的复明及治疗手段，虽然角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。
第二节角膜炎症
一、角膜炎总论
角膜炎病理变化过程可以分为浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期四个阶段。
角膜炎最常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可持续存在直到炎症消退。角膜炎常常伴有不同程度的视力下降。
角膜炎治疗的原则为积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。
细菌性角膜炎宜选用敏感的抗生素进行治疗。
糖皮质激素的应用要严格掌握适应证。细菌性角膜炎急性期一般不宜使用糖皮质激素，慢性期病灶愈合后可酌情使用。真菌性角膜炎禁用糖皮质激素。单疱病毒性角膜炎原则上只能用于非溃疡型的角膜基质炎。
二、细菌性角膜炎
细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）是由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterialcornealulcer）。
一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，角膜上出现溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有不同程度积脓。
三、真菌性角膜炎
真菌性角膜炎（fungalkeratiti）是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。
我国的首位致病真菌已从曲霉菌属替换为镰孢菌属。
多有植物性角膜外伤史。起病缓慢。
角膜植物损伤后的感染史，实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。
四、单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis,HSK)简称单疱角膜炎。此病为最常见的角膜溃疡，而且在角膜病中致盲率占第一位。本病的临床特点为反复发作,由于目前尚无有效控制复发的药物，多次发作后角膜混浊逐次加重，常最终导致失明。
（一）原发单疱病毒感染
常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结肿大，唇部或皮肤疱疹有自限性，眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎，假膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎，其特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。不到10％的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。
（二）复发单疱病毒感染
在以外的经典教科书或著作中，根据病变的部位分为树枝状和地图状角膜炎，非坏死性和坏死性角膜基质炎。
1.上皮型角膜炎
角膜感觉减退是典型体征，树枝状角膜溃疡、地图状角膜溃疡、岛屿状。
2.神经营养性角膜病变
无菌性溃疡。溃疡一般呈圆形或椭圆形。
3.基质型角膜炎：几乎所有角膜基质炎患者同时或以前患过病毒性角膜上皮炎，根据临床表现的不同可分为免疫性和坏死性两种亚型。
（1）免疫性基质型角膜炎：最常见类型是盘状角膜炎。
（2）坏死性基质型角膜炎：角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶胶原溶解坏死。
4.角膜内皮炎
角膜内皮炎可分为盘状、弥漫性和线状三种类型
根据病史、角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征。
五、棘阿米巴角膜炎
棘阿米巴角膜炎（acanthamoebakeratitis）由棘阿米巴原虫感染引起。是一种严重威胁视力的角膜炎。该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久。
本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源，特别是污染的接触镜或清洗镜片的药液。多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，棘阿米巴角膜炎容易和单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆。感染初期表现为上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色，放射状角膜神经炎被认为是棘阿米巴角膜炎的特征
六、角膜基质炎
角膜基质炎（interstitialkeratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。
七、神经麻痹性角膜炎
神经麻痹性角膜炎（neuroparalytickeratitis）为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜敏感性下降以及营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。
第十章晶状体病
第一节白内障
一、概述
晶状体混浊称为白内障（cataract）。许多因素，例如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，可使晶状体蛋白发生变性形成混浊。
白内障可按不同方法进行分类：
1.按病因：分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性等白内障。
二、年龄相关性白内障
年龄相关性白内障（age-relatedcataract）又称老年性白内障（senilecataract）,是中老年中开始发生的晶状体混浊，随着年龄的增加其患病率和发病率均明显增高。它分为皮质性、核性和后囊下3类。
1.皮质性白内障（corticalcataract）：最为常见。按其发展过程分为4期。
（1）初发期（incipientstage）（2）膨胀期（intumescentstage）：又称未熟期（immaturestage）,为晶状体混浊继续加重时，晶状体急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。以斜照法检查晶状体时，投照侧虹膜须深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，这是本期白内障的特点。
（3）成熟期（maturestage）（4）过熟期（hypermaturestage）
2.核性白内障（nuclearcataract）
3.后囊膜下白内障（subcapsularcataract）
考虑手术治疗，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力。
九、后发性白内障
后发性白内障（after-cataract）是指白内障囊外摘除术后或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊（posteriorcapsularopacities，PCO）。
十、白内障手术与人工晶状体手术
（四）白内障术后的视力矫正
白内障摘除后的无晶状体眼呈高度远视状态，一般达＋8D～＋12D，须采取一定措施矫正视力。
第二节晶状体异位和脱位
正常情况下，晶状体由晶状体悬韧带悬挂于睫状体上。晶状体的前后轴与视轴几乎一致。如果晶状体悬韧带部分或全部破裂或缺损，可使悬挂力减弱，导致晶状体的位置异常。若出生时晶状体就不在正常位置，称为晶状体异位。若出生后由于先天因素、外伤或一些疾病使晶状体位置改变，称为晶状体脱位。
第十一章青光眼
第一节概述
一、青光眼的概念
青光眼（glau北京治白癜风的医院哪家好白癜风的治疗方法有哪些呢
