作者：倪帮高麦刚刘航张跃天刘震
文章来源：中华内分泌外科杂志,,12（4）
摘要目的：探讨甲状腺癌再手术中甲状旁腺损伤及功能保护方法。
方法：回顾医院胃肠甲状腺外科年1月至年3月收治的39例甲状腺癌再手术患者的病例资料，距初次手术在3个月以内接受再次手术的17例分为A组，另外22例在3个月以上接受再次手术的分为B组，观察并记录2组意外切除甲状旁腺（inadvertentparathyroidectomy,IPE）和缺血甲状旁腺的数目、纳米碳负显影染色情况,监测血钙及甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）水平。
结果：A组中10例发生IPE（7枚甲状旁腺术中解剖标本发现，3枚甲状旁腺术后病理报告提示），4枚原位保留甲状旁腺发生缺血；B组中4例发生IPE（4枚甲状旁腺均术中解剖标本发现），3枚原位保留甲状旁腺发生缺血。对术中解剖标本发现的意外切除的甲状旁腺和缺血的甲状旁腺均行自体移植：A组中一共移植11枚甲状旁腺（7例行1枚旁腺移植，2例行2枚旁腺移植）；B组中一共移植7枚甲状旁腺（5例行1枚旁腺移植，1例行2枚旁腺移植）。
A组甲状旁腺意外切除率58.8%（10/17），B组甲状旁腺意外切除率18.2%（4/22），A组明显高于B组（P0.05）。术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率：A组52.9%（9/17）明显高于B组18.2%（4/22）（P0.05）。术后随访3~6个月，无一例出现永久性甲状旁腺功能减退。
结论：选择合适再次手术时机结合纳米碳负显影在甲状腺癌再次手术中能减少甲状旁腺的意外切除，必要的甲状旁腺自体移植能有效减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生。
近年来甲状腺癌再手术的病例逐渐增多，但初次或多次手术后形成瘢痕粘连、解剖层次不清及局部组织水肿等因素导致再次手术的难度大，甲状旁腺损伤也是较常见、较严重的并发症之一，因此甲状腺癌再手术术中围绕甲状旁腺的识别与功能保护对甲状腺外科医生提出了更高的要求。本研究对39例甲状腺癌再手术的患者临床资料进行回顾性分析，现汇报如下。
一、资料与方法
1.临床资料：
选取年1月至年3医院胃肠甲状腺外科收治的39例甲状腺癌再手术的临床资料，纳入本组病例术前检查甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）及血钙水平均在正常范围亦无临床低血钙症状表现。文献报道初次手术90d后实施再次手术能减少并发症发生，故选取3个月为时间节点，将全部病例按再次手术的时间分成2组：A组（早期手术组）有17例，均距初次手术在3个月以内接受再次手术，男3例，女14例，年龄（47.1±9.0）岁，范围为34~67岁；B组（延期手术组）有22例，均距初次手术在3个月及以上接受再次手术，男5例，女17例，年龄（44.3±8.6）岁，范围为32~65岁。
2.初次手术情况：
本组39例，外院行初次甲状腺手术26例，初次手术切除范围不够或未行颈部淋巴清扫术，术后影像检查发现患侧残留腺体或淋巴结可疑转移。本院初次甲状腺手术13例，术中快速切片为良性或不能定性，手术行单侧腺叶次全切除或包块切除，术后病理证实为乳头状癌7例、滤泡性癌4例、髓样癌2例。
3.手术方法及术中情况：
2组术中打开颈中线后优先暴露初次手术时未动过对侧腺叶，对39例选择2~3点注射0.1ml纳米碳行术中淋巴示踪及甲状旁腺负显影；术中遇到需辨认甲状腺表面小结节及可疑甲状旁腺时可使用术中纳米碳负显影追加注射法来鉴别，通过纳米碳追加法负显影结合术中快速病理切片，A组可疑结节11个，证实为甲状旁腺6个；B组可疑结节8个，证实为甲状旁腺7个。
A组中有10例发生甲状旁腺意外切除（inadvertentparathyroidectomy，IPE）（7枚甲状旁腺术中解剖标本发现，3甲状旁腺术后石蜡病理报告提示），4枚原位保留甲状旁腺术中发现缺血明显；B组中有4例发生IPE（4枚甲状旁腺均术中解剖标本发现，病理报告均未发现有甲状状旁腺组织），3枚原位保留甲状旁腺术中发现缺血明显；对术中解剖标本发现的意外切除的甲状旁腺和缺血的甲状旁腺均行自体移植，A组一共移植11枚甲状旁腺（7例行1枚旁腺移植，2例行2枚旁腺移植）。B组一共移植7枚甲状旁腺（5例行1枚旁腺移植，1例行2枚旁腺移植）。
4.观察指标：
统计2组的IPE和缺血甲状旁腺的数目、纳米碳负显影染色情况,计算甲状旁腺意外切除率。监测术后1d的血钙及血PTH值，患者术后出现一过性血钙和PTH降低同时伴临床低血钙症状者视为暂时性甲状旁腺功能减退（简称"甲旁减"），术后随访3~6个月，血PTH降低者需长期口服补钙治疗视为永久甲旁减。
5.已确定的危险因素：
所有数据应用SPSS23.0进行统计学分析，计量资料采用
±s表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用连续性校正的χ2检验；检验水准α设定为0.05，P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.2组一般资料比较：
2组性别、年龄、术前PTH和术前血钙比较，差异无统计学意义（P0.05）（表1）。
2.甲状旁腺发生IPE和缺血情况比较：
A组甲状旁腺意外切除率58.8%（10/17），B组甲状旁腺意外切除率为18.1%（4/22），差异有统计学意义（P0.05）；2组术中原位保留的甲状旁腺发生缺血的枚数对比差异无统计学意义（P0.05）（表2）。
3.术后发生甲旁减的情况：
术后1d（12~24h）监测早期手术组和延期手术组的血钙和PTH水平如下（表3）。早期手术组术后9例发生暂时性甲旁减，延期手术组术后有12例发生暂时性甲旁减；3例同时行2枚甲状旁腺自体回植的患者术后均发生甲状旁腺功能减退，术后恢复时间较长（表4）。
三、讨论
1.再次手术时机和手术入路：
甲状腺癌再次切除术的手术时机选择一直存在争议，一些学者指出在初次手术3d内瘢痕形成之前或在3个月后炎症水肿消退之后实施再次手术，可降低手术并发症。本研究A组中IPE与B组比较差异有统计学意义，A组移植例数高于B组，这可能和A组再次手术区域水肿瘢痕粘连重于B组及IPE发生几率高有关。本研究建议再手术时间宜选择在第一次手术后3个月以上再进行。
再次手术时可选常规颈部中线入路切开，松解瘢痕粘连，游离带状肌显露甲状腺组织。当患者瘢痕粘连明显时，颈中线入路会很困难且易损伤气管等组织，可选择侧入路法。本研究中A组有5例粘连明显者选择侧入路法，从侧方进人同侧胸锁乳突肌内侧面，游离并向中线牵拉带状肌（必要时可离断带状肌），在从未分离过的层面相对容易暴露甲状腺、甲状旁腺和喉返神经。
2.再次手术中甲状旁腺的保护：
甲状腺癌再次手术后甲旁减常见原因：
①因再次手术瘢痕粘连解剖层次不清楚、解剖变异或行中央区淋巴结清扫时出现IPE；
②术中损伤甲状旁腺血供；
③术中能量装置热损伤或钳夹、牵拉等挫伤甲状旁腺。
因再次手术时对于初次手术已次全切除或部分切除腺叶的甲状旁腺的保留情况不清楚，本研究大部分患者采取先对未手术侧腺叶实施手术，因解剖层次相对清楚，能做到有效保留上位甲状旁腺的血供，将上甲状旁腺和包裹旁腺的脂肪组织及血管床作为一个整体从甲状腺背侧分离。术中避免直接钳夹和牵拉旁腺腺体，使用超声刀、电刀等时和旁腺腺体保持一定距离，避免大块结扎损伤甲状腺下动脉主干影响甲状旁腺血供。
在甲状腺癌再次手术中使用纳米碳负显影技术可起到保护甲状旁腺的作用。本组对其中39例术中使用纳米碳负显影追加注射法，在需要鉴别结节附近未黑染的甲状腺组织内缓慢注射0.05~0.10ml的纳米碳混悬液，观察结节是否被染黑，能把染色的甲状腺、淋巴结与部分不染色的甲状旁腺区分开来，在一定程度识别甲状旁腺组织和降低术中IPE的发生。
术中常规1~2个甲状旁腺自体移植几乎可减除术后永久性甲旁减。如发现已失去血供的甲状旁腺组织，并能与肿瘤组织区别，应予以自体移植。对术中切除的甲状腺和清扫中央区淋巴结标本，应常规仔细解剖以明确有无甲状旁腺组织。必要的甲状旁腺组织自体移植是作为术中甲状旁腺缺血坏死和发生IPE后减少术后永久性甲旁减发生的最后的有效补救措施。
3.术后甲旁减的相关影响因素：
甲旁减导致低钙血症是甲状腺癌再次手术常见的并发症，文献报道术后暂时性甲旁减低发生率19%~38%，发生永久性甲旁减发生率0%~3%。本组术后发生暂时性甲旁减33.3%（13/39），与文献报道一致，永久性甲旁减发生率为0，说明对甲状旁腺的保护是有效的。甲状旁腺IPE及甲状旁腺组织自体移植与术后发生低钙血症及临床症状发生相关。
本研究2组中移植2枚旁腺的病例术后都不可避免的发生甲旁减，术后恢复的时间也较长；另外观察发现部分术中原位保留的甲状旁腺血供颜色正常，术后也发生了低钙血症或不同程度出现临床症状。
Pavol等报道术中解剖证实的甲状旁腺数目越多与术后发生的暂时性低血钙和永久性甲旁减的高发生率有关，说明在手术中对甲状旁腺显露与原位保留时可能会导致PTH分泌不足及低血钙的发生，因此原位保护甲状旁腺术后应预防性补钙能促进甲状旁腺功能恢复。
总之，选择合适再次手术时机结合纳米碳负显影在甲状腺癌再次手术中能减少甲状旁腺的意外切除，必要的甲状旁腺自体移植能有效减少术后永久性甲旁减的发生。
参考文献
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