屈光手术术前筛查要点及术式选择年国民体检检出率最大的十大疾病的调查结果，眼科异常问题以占比45%高居首位。目前国内近视总人数已达5亿之多，人大代表林顺潮教授提出高度近视已成为致盲的主因，人大代表瞿佳教授也提出要更加重视和开展近视防控的基础及临床研究。近视激光手术已成为近视的矫治的主要方法之一。屈光手术有何特点？相较于白内障手术，基于正常眼的屈光手术，患者期望值高，多数病人将术后视力是否达到1.0来衡量手术的好坏。除此之外，屈光手术还具有以下特点：正是由于屈光手术是选择性的屈光矫正方式，因此在屈光手术前一定要依据病人的需求，在其完全了解该类手术、不具过高期望的基础上，充分沟通制定个性化的手术方式。虽然角膜屈光手术目前尚未达到理想的境界，但随着技术发展，屈光手术已日趋完善。对于屈光手术来说，术前检查和评估在矫治过程中是一个很重要的环节。常规的数据采集包括病史、心理问卷及检查数据的采集。心理状态评估不容忽视，心理状态较差者对手术失败、手术安全性会过于顾虑。除一般检查外，特殊情况如杯盘比大时，还需对病人进行青光眼筛查。（白色字体是常规检查，黑色字体是根据病人具体情况进行检查。）以上是据采集还手术应该但是随着技术的发展，屈光手术越来越向这一的术前检查的流程，时长约需1.5-2个小时。检查时可将接触角膜、影响其他参数的检查项目如测厚、散瞳等放在最后，以将对其他检查结果的影响最小化。术前检查的第一步是一般资料病史的填写。其中年龄与调节力密切相关，可直接影响近视力，手术设计时需注意；病理性近视患者，随年龄的增加度数加深，最佳矫正视力常低于1.0。特定的职业及用眼习惯，选择术式时也要充分考虑。戴隐形眼镜者的停带时间，软镜一般要2周，硬镜1-2个月，而ok镜2-3个月。屈光力的检查可直接关系到手术效果。一般进行不散瞳验光，但对于调节特别强、配合不好、远视患者等，需进行小瞳和散瞳后验光。散光度数同样重要，角膜和眼内散光两者互补中和或加强。手术参数按照全眼散光设定，其中角膜散光可作为验光的参考。只有角膜散光的病人，手术将去除角膜散光；而只有晶体散光的病人，手术为矫正视力在角膜上将创造出散光。屈光力的精确确定是决定屈光手术最终视觉效果的关键环节之一，一般采用主觉验光。关于验光的技巧，尤其是对于屈光手术的病人的验光，有以下个人体会与大家分享：术前第二次复测病人时，可用红绿测试提高速度，在术前首次验光结果基础上，根据红绿判别是否过矫，若一样清楚且视力清晰直接做JCC。对于术后复查的病人，为避免验光过矫，可根据egger法则，在验光前根据病人的裸眼视力预测大概的度数，避免过矫。验光后需确定及充分矫正病人的优势眼，尤其是进行单眼视治疗且年龄大于34岁的病人。一般给予优势眼主矫，非优势眼欠矫。35岁至40岁病人一般给予-0.25D或-0.50D左右欠矫，40以上的病人根据验光度数的近附加给予欠矫，然后试戴镜片模拟术后情况进行调整。屈光手术的验光要注意的情况总结如上。术前一般还要查眼轴长度来进行评估。测量眼轴长度主要用于判断屈光不正的性质与程度、计算屈光状态及屈光力、区分近视进展和术后屈光回退。眼压检查是一项很重要的指标，它与角膜厚度形态有关，越厚则测量值越高，越薄则测量值越低。因此术后眼压值是与术前眼压比较，度数越高则与术前眼压差异越大。另外我们发现术后眼压与离焦、球差等像差中的轴向像差呈正相关，所以对于术后病人视力回退下降的，可通过给予一定的降压治疗来提高视力。角膜厚度μm左右的病人，度以内都可以做lasik手术。表层手术总厚度至少保留μm。角膜厚度μm的病人，度以内理论上一般都可做表层手术。所以，和，分别代表可以做板层、表层手术的数值。对于角膜厚度＜μm时，尽量选择表层切削手术。必要时，术中测量角膜厚度，防止瓣厚度太厚，基质厚度不够。角膜形态的评估,最古老的有角膜曲率计，后来出现了基于placido环的角膜地形图，然后又有了可以测前后表面高度的ORBSCAN，Pentacam和sirus。角膜形态评估的主要目的为排除早期的圆锥角膜以及术后的评估与观察。现在主要介绍目前比较流行的petacam，它是基于Scheimpflug原理的三维眼前节分析诊断系统，可以分析角膜的前后表面高度图。圆锥角膜形态高度的改变，往往在后表面先发生改变，因此后表面高度图很重要。我们一般称这四幅图为四联图，左上角是角膜前表面曲率图，左下角是角膜厚度图，右上右下分别是前后表面高度图。若角膜曲率最凸的位置对应了角膜最薄点，并同时对应前后表面高度图的最高点，则高度怀疑圆锥角膜。以上是Petacam正常值及异常值。另外还有Belin/Amo增强模型，最上面的两幅是用全角膜拟合球面的“标准型”；中间两幅是用除中央3-4mm区以外的部分拟合球面的“增强型”；最下面的是两者之间的差值，即belin模型。绿色代表正常，黄色和红色分别代表可疑和高度可疑。但由于数据库大部分基于西方的数据库进行判断，因此红色也不一定是异常。右图看到的两个曲线代表厚度的变化率，从最薄点到周边逐渐增厚的角膜厚度信息，一般厚度变化是均匀的，若是圆锥则可能下降过快，提示异常。D值考虑所有参数的整体结果，前面Df，Db会有前表面、后表面、厚度、最薄点的偏差。上图是典型的圆锥角膜，可以看到4个点是对应的，最高点对应最薄点。另一个例子：曲率图提示角膜陡峭（K1＝46.9，K2＝49.7），但高度图无任何可疑区域。最高曲率对应的是最低点，角膜厚度图显示中央，同时也是最薄um。因此正常大散光角膜，陡峭，未见异常。按照以往的地形图就有可能诊断为疑是圆锥。以上是诊断早期圆锥角膜的顺序。若发现可疑圆锥，一般随访两年，如都没有变化，也可以考虑手术。屈光手术常需测量明视和暗视瞳孔直径。瞳孔形态异常会导致主动跟踪偏位，异常大瞳孔会影响术后视觉质量。手术的光学区直径应大于室内瞳孔直径，一般切削区小于5mm时术后易出现炫光。夜间瞳孔增大，也增加了夜间开车的危险性。夜间炫光是许多高度近视患者术后一种较常见且不可避免的症状，与球差、慧差以及残余屈光不正有关。调节对于屈光手术也有影响。带框架眼镜时调节要比正视眼少，高度近视患者调节量减少，术后调节量增加，可能导致术后短期使近模糊。而对于老视的病人应避免过矫。裂隙灯检查主要包括眼睑、睫毛以及睑板腺的检查。尤为重要的是睑板腺的检查，通过若严重者应先治疗好转后再行手术。此图显示的是睑板腺囊肿，通过挤压可见睑板腺的分泌物。术前干眼的评估非常重要。干眼发病率高，虽与手术相关，但轻度患者可缓解消失，应告知患者术后干眼是正常的，并对有干眼迹象患者谨慎处理，对严重干眼病人不建议手术。眼前节评估主要包括：角膜、前房和虹膜、瞳孔、晶状体等的检查。眼后段的评估也不可忽略，尤其是高度近视。而部分低中度近视患者散瞳后也可发现周边眼底的裂孔、脱离等。因此应尽早排查。对于高度近视、病理性近视患者，应注意有无视盘萎缩、豹纹状眼底后巩膜葡萄肿、裂孔等。裂孔应尽早进行光凝。以上是术前谈话的主要内容，谈话应尽量让病人了解可能发生的情况。手术术式选择：最流行的是3种：飞秒+准分子激光、单准分子激光、单飞秒激光，应综合患者和医生角度进行选择。术前检查的总结：术前检查应保证检测数据的准确性以利于联机个性化手术，保证全面性以利于全面分析。另外应保证合理性，包括角膜前后高度规则性分析，对于青光眼病人还应分析视野和视神经纤维层以除外青光眼。最后再次强调：基于正常眼的手术，更应高度重视手术的安全性。术前的策略包括：加强术前筛查的精细度，有效排除亚临床期的圆锥角膜和青光眼，防范与术后相关并发症发生；根据患者数据个性化地合理选择术式。相信我们的屈光手术疗效会日趋完美，让病人满意。↑请给讲师打赏→更多精彩内容北京最好的白癜风医院北京一般治疗白癜风要多少钱
