概述
Summary
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概念：
骨饥饿综合征（hungrybonesyndrom-e，HBS），甲状旁腺切除术（PTX）或甲状腺术后，由于功能性或相对性甲状旁腺功能减退，导致骨质吸收减少和骨质形成增加，使从血液流入骨骼的钙增加出现的低钙血症。多见于尿毒症继发性甲旁亢患者甲状旁腺切除术后。
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发生率：
国外资料：PTX术后发生率在12.65%-61.0%。
国内资料：PTX术后发生率61.5%(医院)。
值得注意：医院的PTX患者大多数症状比较严重，骨骼破坏严重。
发生机制
Occurrencemechanism
主要跟机体钙的分布特点、骨重建的过程有关系。
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机体钙分布特点：
首先，机体血请钙只占机体总钙的0.03%，骨和牙齿中的钙约占机体总钙的99.6%；血清中钙有三种形式存在：离子钙（47.5%）、可扩散钙（6.5%）、蛋白结合钙（46.0%）。由此可见机体离子钙约占机体总钙的0.01%左右，约占骨骼钙的0.01%左右，血清钙相对于骨钙是微不足道的。
机体总钙的分布情况
血清钙组成部分
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慢性肾脏病矿物质和骨异常
(CKD-MBD)骨骼的变化:
早期：最为常见的是骨质疏松--特征为骨量降低并伴有微结构破坏和骨骼脆弱，骨折风险增加。
晚期：SHPT患者的骨骼病理改变为成骨细胞和破骨细胞都活跃的高转运骨病或纤维囊性骨炎以及混合性骨病，此时患者骨质疏松程度会更加严重，骨量明显减少，影像学可以看到骨皮质变薄、松质骨骨量减少、自发性骨质等。(如下图)
正常骨骼与骨质疏松比较
SHPT骨代谢的特点
正常骨重建的过程：
骨的重建过程是一种循环式的代谢过程，维持了骨的相对稳定的状态，靠的是骨形成与骨吸收，也就是我们说的成骨与破骨，这两个环节是同时进行的（又称骨代谢藕联），一般不改变骨的大体形态与尺寸。六个期：静止期、反转期、骨形成早期、骨形成晚期和静止期。
破骨细胞膜上存在着V-ATP（空泡型质子泵）酶，V-ATP作用：静止时，V-ATP位于破骨细胞的皱褶膜内，当破骨细胞附着在骨表面时，细胞骨架结构发生变化，空泡膜系统向邻近的骨面移动并与之融合，形成皱褶膜，V-ATP密集与皱褶膜，破骨细胞胞质内形成大量碳酸酐酶，封闭区内产生大量盐酸（还包括其他一些酸性物质及酶等），骨表面PH至可以2-3，羟磷石灰石溶解，释放钙、磷等物质入血。
SHPT对骨代谢的影响（以钙为例）
SHPT对骨代谢的影响：
SHPT时，PTH水平明显增加，PTH可以明显增加V-ATP质子泵的活性，导致破骨作用明显大于成骨，机体表现溶骨的特征，大量羟磷石灰石溶解，释放钙、磷等物质入血，直接后果导致了骨质疏松以及血磷及血钙的升高，此时患者大多数都有碱性磷酸酶（ALP）的升高。
PTX术后骨饥饿发生：
PTX术后，PTH释放急剧减少，这种急剧减少会破坏骨重建过程中骨钙流出和流入之间的平衡，此时成骨明显大于破骨，表现大量钙磷进入骨骼，导致低钙、低磷等。
PTX术后骨饥饿的
风险因素
RiskfactorsofbonehungerafterPTX
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明确的因素
1.被切除腺瘤的体积
2.骨病程度
3.术前碱性磷酸酶浓度（ALP、BAP）Tominaga报道PTX术前ALP＞Iu/L者术后易发生低钙血症
4.年龄较大
5.术前血尿素氮浓度
6.手术方式（TPTX、sTPTX）
7.PTH
注意：
术前血钙、PTH水平不能预测术后骨饥饿的发生。
临床特征
Clinicalfeatures
骨饥饿综合征的临床特点主要是由低钙血症所致，低磷血症、低镁血症和高钾血症也是骨饥饿重要原因。
低钙血症
1.手足搐搦、抽搐、癫痫发作、心律失常和喉痉挛，可能导致严重骨折。
2.心力衰竭-隐匿性心肌功能异常。
心脏扩大和肺循环淤血引起的症状在血清钙水平恢复正常后消退术后低钙时间不定，一般持续3个月。
低磷血症
原因：
术后的骨质吸收减少及骨质形成增加可导致低磷血症；术后低钙导致胃肠平滑肌痉挛，食欲差、腹泻等
原发性甲旁亢更多见，因为患者尿量正常，磷排泄正常。
由于尿排磷的减少，继发性甲旁术后血磷降低，多在正常范围，严重者可以出现低磷血症。
低镁血症
原发甲旁多于继发甲旁，重视低镁血症，低镁可通过减少PTH分泌和诱导PTH抵抗而促发难治性低钙血症。
高钾血症
发生原因不清楚，发生率高达80%，术后及时透析避免高钾血症导致的心脏骤停。
治疗
Treatment
总的原则：治疗针对所有可能发生的异常：
低钙血症、低镁血症、低磷血症和高钾血症。
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低钙血症：
1.血钙检测（uptodate）
术后最初几日2-4次（高风险期），仔细监测预防可能带来灾难性后果的低钙发生。
离子钙优于血清总钙，尤其是尿毒症患者，总钙不能反应离子钙的水平。存在低蛋白血症时候，会低估，要计算纠正钙浓度。
2.口服补钙（uptodate）
从恢复吞咽开始，开放含磷饮食；术后立即开始口服补充钙剂[每日钙元素2-4g(50-mmol)]，两餐之间服用，尽量增加肠道对钙的吸收，减少钙与磷酸盐的结合。
中日经验：碳酸钙4.5g/d,骨化三醇3ug/d，根据血钙水平调整。
3.静脉补钙
时机：快速进行性血清钙下降、或低钙血症相关症状（面神经征或陶瑟征)、抽搐、心律失常、喉痉挛；钙离子浓度小于1.0mmol/L(4mg/dL)或血清总钙浓度小于1.9mmol/L(7.5mg/dL)]时，需要静脉补钙。
中日经验：血钙浓度小于1.8mmol/L时，开始静脉补钙。
静脉补钙方法：
初始时，可以10-20分钟的时间输注静脉用钙剂(1-2g葡萄糖酸钙加入50mL的5%葡萄糖溶液中，相当于90-mg钙元素)进行补钙。（补钙过快，会导致严重心功能紊乱的风险，包括心脏收缩骤停）
维持：mL的10%葡萄糖酸钙溶液(每10mL含90mg钙元素，总共含mg钙元素)加入0mL的5%葡萄糖水溶液中，可制备成含1mg/mL钙元素的葡萄糖酸钙静脉用溶液。
透析补钙
血液透析：者建议使用1.75mmol/L以上高钙透析液。
腹膜透析：可在每袋腹膜透析液中添加1-3支的葡萄糖酸钙。
静脉补钙的注意事项：
A最好中心静脉置管，避免皮肤损伤；
B钙溶液浓度不大于mg/dL，否则可导致局部静脉刺激；
C输注速度为50mL/h(相当于50mg/h);
D静脉用溶液不应含有碳酸氢盐或磷酸盐，以免形成不溶解的钙盐。（建议另外肢体开通路输注）
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低磷血症、低镁血症、高钾血症：
1.血磷轻度降低，不需要处理，开放饮食即可。
2.血清磷酸盐浓度极低[即，低于0.5-1.0mg/dL(0.16-0.32mmol/L)]的患者在出现低磷血症的症状(如严重肌无力或心力衰竭)时或许可作例外处理。（注意：补充磷酸盐，会加重低血钙，要慎重）
3.低镁血症可通过减少PTH分泌和诱导PTH抵抗而促发难治性低钙血症，需要积极处理。
4.术后密切监视血钾水平；建议术后第1日或第2日接受透析，和或使用降钾树脂。
预防
Prevention
1.术前2日开始给予2-3g/d的口服钙剂，即使患者存在高钙血症。
2.术前使用骨化三醇，自术前3-5日开始给予静脉用骨化三醇(每次血液透析治疗结束时给予2μg)并在术后继续使用，或许有助于预防明显的低钙血症。
3.西那卡塞(单用或联合骨化三醇)治疗来抑制PTH水平并减少骨重建可能会减轻骨饥饿综合征的严重程度。（缺乏更多证据）
4.术前给予双磷酸盐可能也具有预防作用，证据力度不够，需要更多研究证实。（不推荐）.
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